Статьи

ЛЕЧЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ

Авторы: к.м.н. Козырев Герман Владимирович1, Манашерова Дина Тамазиевна2, Абдулкаримов Гамзат Алиевич1, к.м.н. Абдуллаев Фуад Кемалович1.
1 Отделение Детской Уроандрологии РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2 Московский Государственный Университет имени М. В. Ломоносова, Факультет Фундаментальной Медицины.

На современном этапе развития медицины стандартом хирургического лечения гипоспадии является создание естественного вида полового члена, без искривления, с минимальными послеоперационными рубцами и с меатусом, расположенным на верхушке головки. Несоответствие внешнего вида естественному, при сохраняющемся искривлении полового члена, аномальном расположении меатуса, наличии грубых рубцов и деформированной кожи может приводить у подростков и юношей к развитию комплекса неполноценности, сопровождающегося страхом публичной демонстрации половых органов и интимной близости [1,2].


Выделяют дистальные и проксимальные формы гипоспадии. Дистальные составляют около 85% среди общего количества. Хирургическое лечение дистальных форм достаточно стандартно и риск осложнений, по данным литературы, составляет от 2 до 10%. [3,4,5,6,7]. Коррекция проксимальных форм отличается особой сложностью, что связано с необходимостью создания уретры большей протяженности и устранения искривления полового члена у всех пациентов. Лечение проксимальных форм имеет более высокий риск осложнений и составляет от 30 до 68 % [8,9,10]. Наиболее частые послеоперационные осложнения - это дефекты (свищи), стенозы, а также дивертикулы уретры [11,12,13].


В основе современных методов уретропластики лежат базовые принципы, предложенные Duplay, Thiersch, Boisson, Nove-Josserand, Ombredanne. Существующие методы лечения можно разделить на одноэтапные и двухэтапные.


Одноэтапные методы предполагают мобилизацию кожного лоскута на питающих сосудах, его перемещение и одномоментное формирование артифициальной уретры (Duckett J.W. Jr., 1980). Недостатком одноэтапных методов является риск локальной ишемии, которая может приводить к образованию свищей или стенозов уретры.  Кроме этого, требуется большой запас местных тканей для создания уретры. Неудачно проведенная уретропластика у пациентов с проксимальными формами гипоспадии, приводит к дефициту местных тканей и рубцовым изменениям кожи полового члена, делает невозможным применение последующих одноэтапных операций.


Этапные методы коррекции проксимальных форм гипоспадии отличаются использованием различных видов тканей для уретропластики - местных (кожи крайней плоти) или гетеротопических (слизистая щеки). В 1971г. R. Turner-Warwick предложил этапный метод лечения гипоспадии с формированием неоуретры из свободного лоскута внутреннего листка крайней плоти, а при её отсутствии - использование лоскута слизистой щеки. Популярность метод получил после публикации хирургом A. Bracka в 1995 г., который применил у 600 больных [14]. По мнению ведущих урологов, таких как Hensle T.W., Kearney М.С., Snodgrass W., Elmore J. применение свободных трансплантатов и этапность оперативного лечения существенно снижают риск развития осложнений и дефицита местных тканей.


Следует отметить, что преимуществом лоскута слизистой щеки является возможность получить трансплантат большой протяженности, а также гистологическая схожесть лоскута (многослойный плоский эпителий) с нативной уретрой (многослойный цилиндрический эпителий). «Уникальные свойства слизистой щеки позволяют рассматривать ее в качестве наиболее подходящего заместительного материала для реконструктивных операций на уретре» (Nelson E., 2002).


Говоря о преимуществах различных методов лечения гипоспадии, нельзя не сказать и об осложнениях, количество которых все еще остается высоким. Общее количество осложнений при всех формах гипоспадии может существенно отличаться в разных литературных источниках. Достаточно часто можно встретить статьи, написанные детскими урологами, которые утверждают, что при всех формах гипоспадии риск осложнений составляет от 2 до 32% [3,4,5,6,7,9,13]. В то же время, взрослые урологи говорят о том, что количество осложнений значительно выше 34 - 62% [7,8,15]. Возникает противоречие в трактовке результатов лечения детскими и взрослыми урологами. Оптимистичность детских урологов связана с краткосрочным ведением пациентов, большим количеством дистальных форм (около 85%) и меньшим количеством прооперированных пациентов с искривлениями полового члена. Детские урологи не дожидаются отдаленных результатов лечения и склонны делиться своими «победами» с коллегами, родителями и пациентами. У взрослых же, наоборот, - длительное ведение пациентов, больше проксимальных форм, больше искривлений. Детские урологи не докладывают о плохих результатах еще и потому, что доктора, пациенты и родители оптимистично настроены. Кроме этого, доктора не хотят пугать или расстраивать пациентов, не желают «подорвать свою репутацию». При таком подходе имеются слишком высокие ожидания от операции со стороны пациента и семьи, а также со стороны хирурга и команды, что приводит к ещё большему нежеланию публиковать реальное количество осложнений.
Учитывая вышеизложенное, необходимо пересмотреть подходы к оценке собственных результатов. Только публикуя реальное количество осложнений, в том числе и в отдаленном периоде (по прошествии многих лет) можно усовершенствовать методы лечения. Крайне важна преемственность между детскими и взрослыми урологами, возможность совместной работы в оценке и улучшении результатов лечения.

Список литературы:

1.    Castagnetti M, Zhapa E, Rigamonti W. Primary severe hypospadias: comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs. J Urol 2013;189:1508-13.

2.     Van der Toorn F et all: «Introducing the HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: a validation study of an objective scoring system for evaluating cosmetic appearance in hypospadias patients». J Pediatr Urol. 2013.Dec;9.

3.     Warren T. Snodgrass, «Algorithm for Comprehensive Approach to Hypospadias»,  Journal of urology 82:2885-2892 · January 2010.

4.    Peter Cuckow et al, « Long-term outcomes of pediatric hypospadias and surgical intervention»,Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 2012:3 69–77

5.    Adam e. Perlmutter, «Impact of patient age on distal hypospadias repair: a surgical perspective», Urology, 68 (3), 2006.

6.    S. Vallasciani , «Observational retrospective study on acquired megalourethra after primary proximal hypospadias repair and its recurrence after tapering», Journal of Pediatric Urology (2013) 9, 364-367.

7.    Anne-Françoise Spinoit, «Hypospadias Repair at a Tertiary Care Center: Long-Term Followup is Mandatory to Determine the Real Complication Rate»,  J Urol. 2013 Jun;189(6):2276-81.

8.    Stanasel I, Le HK, Bilgutay A, Roth DR, Gonzales Jr ET, Janzen N, et al. Complications following staged hypospadias repair using transposed preputial skin flaps. J Urol 2015;194: 512-6.

9.    McNamara ER, Schaeffer AJ, Logvinenko T, Seager C, Rosoklija I, Nelson CP, et al. Management of proximal hypospadias with 2-stage repair: 20-year experience. J Urol 2015; 194:1080-5.

10.    Castagnetti M, Zhapa E, Rigamonti W. Primary severe hypospadias: comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs. J Urol 2013;189:1508-13.

11.    Vallasciani S, Berrettini A, Nanni L, Manzoni G, Marrocco G. Observational retrospective study on acquired megalourethra after primary proximal hypospadias repair and its recurrence after tapering. J Pediatr Urol 2013;9:364-7.

12.    Pippi Salle JL, Sayed S, Salle A, Bagli D, Farhat W, Koyle M, et al. Proximal hypospadias: a persistent challenge. Single institution outcome analysis of three surgical techniques over a 10-year period. J Pediatr Urol 2016 Feb;12(1):28.1-7.

13.    Snodgrass W, Bush N. Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications. J Pediatr Urol 2011;7:2-9.

14.    Manzoni G., Bracka A., Palminteri E., Marrocco G. Hypospadias surgery: when, what and by whom? Br. J. Urol. Inter., 2004, 94, 1188-1195.

15.     Rushton HG1, Belman AB. The split prepuce in situ onlay hypospadias repair. J Urol. 1998 Sep;160(3 Pt 2):1134-6.

 

дата публикации: 09-02-2020 | просмотры: 5